loader
Anbefalt

Hoved

Sarkom

Metoder for anestesi for mage kreft 4 grader

Registrering: 10/23/2017 Meldinger: 2

Metoder for anestesi for mage kreft 4 grader

Faren har magekreft med overgangen til spiserøret 4.
Det er metastaser i lymfeknutene i nakken, på grunn av dette er skulderen veldig sår. Konstant smerte, ikke opphører (((ingen smertestillende hjelp, jeg spinner tramadol, det hjelper heller ikke lenger..
Jeg spurte legen, sa at jeg ville foreskrive morfin, og jeg vil gjerne forsinke overgangen til den på grunn av bivirkninger. Jeg leser om andre stoffer på Internett som er sterkere enn tramadol og svakere enn morfin, men legene stakk ikke engang om dem.
hjelp råd om hvordan og hva som kan bedres? Jeg kan ikke bare se ham lide ((dette er det verste

Smerte reliever for magekreft

Svært ofte er smerte det eneste symptomet som signalerer utbruddet av kreft hos en person. Ifølge statistikken opplever opptil 90% av pasientene med kreft smerter av varierende intensitet, som hovedsakelig kjempes med rusmidler. Riktig bruk av smertestillende midler for magekreft, er det mulig å oppnå fullstendig eliminering av smerte hos ca 85% av pasientene, og hos de som er igjen, kan intensiteten deres reduseres betydelig.

Avhengig av utviklingsstadiet av kreftvulst, brukes tre typer medisiner for anestesi:

  • opiatfrie / samtidige analgetika (ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID), antidepressiva, steroider (paracetamol, aspirin, celecoxib, meloksikam, indometacin, ketotifen, diklofenak, naproxen, Ibuprofen, Piroxicam);
  • svake opiater (Codeine, Dionin, Tramadol, Promedol, Prosedol, Tramal, etc.);
  • sterke opiater (buprenorfin, morfin, fentanyl, omnopon, etc.).

Smerte medisiner for magekreft brukes i tre stadier. For mild smerte brukes narkotika som tilhører den første gruppen. De hjelper lindrer betennelse, lindrer hevelse, reduserer smerte i nerveenden.

Smertepiller av den andre gruppen, sammen med samtidig analgetika, brukes til å behandle smerter av moderat intensitet.

Preparater fra den tredje gruppen i kombinasjon med samtidig analgetika brukes til alvorlig smerte.

For effektiv smertelindring i mage kreft, må du overholde visse prinsipper:

  • det er nødvendig å ta de foreskrevne legemidlene på den fastsatte tiden, og ikke på forespørsel;
  • det er nødvendig å foreskrive narkotiske smertestillende midler og tilhørende analgetika fra svak til sterk;
  • pasienten må strengt overholde modusen for å ta smertestillende midler for magekreft og dosen foreskrevet av legen;
  • så lenge som mulig å bruke oral medisinering, spesielt på poliklinisk basis
  • Undersøk regelmessig for tilstedeværelsen av bivirkninger av opiater og samtidig analgetika.

Ved gjennomføringen av disse ganske enkle reglene kan du oppnå gode resultater i kampen mot kronisk smerte i magekreft.

Smerteavlastning i onkologi fase 4: en liste over narkotika

I dag er ondartet sykdom en av de mest skremmende diagnosene. Han er redd ikke bare av muligheten for døden, men også av den kjente informasjonen om alvorlige smerter. Det bør bemerkes at hver av kreftpasientene på et eller annet stadium står overfor denne tilstanden.

Derfor anestesi for onkologi stadium 4 - en integrert del av terapeutiske inngrep. Ifølge statistikken har mer enn halvparten av pasientene på stadium av metastatisk penetrasjon utilstrekkelig kontroll over smertesyndromet. Omtrent en fjerdedel, faktisk, ikke dø av kreft, men fra uutholdelig smerte.

Innledende statlig vurdering

Omfattende vurdering er det viktigste trinnet for en vellykket styring av smertefulle opplevelser. Det bør holdes regelmessig og inkludere slike komponenter som:

  • alvorlighetsgrad;
  • varighet;
  • kvalitet;
  • plassering.

Pasienten identifiserer dem selvstendig, basert på individuell oppfatning. For et komplett bilde utføres testingen med bestemte intervaller. Overvåking tar ikke bare hensyn til subjektive følelser, men også effekten av tidligere behandling.

For å fremme en tilstrekkelig vurdering, brukes en intensitetsgrad av smertsyndrom fra 0 til 10: 0 - dets fravær, 10 er nivået av maksimal mulig tålmodighet.

Typer av smerter i onkologi

Informasjon om varianter av kreft smerte lar deg velge riktig kontroll metoder. Leger skiller mellom to hovedtyper:

  1. Den nociceptive smerte stimulus overføres av perifere nerver fra reseptorer kalt nociceptors. Deres funksjoner inkluderer overføring til hjernen av informasjon om traumer (for eksempel invasjon av bein, ledd, etc.). Det er av følgende typer:
  • somatisk: akutt eller kjedelig, tydelig lokalisert, vondt eller kontraherende;
  • visceral: dårlig definert, dyp med tegn på trykk;
  • assosiert med invasive prosedyrer (punktering, biopsi, etc.).
  1. Neuropatisk - Resultatet av mekanisk eller metabolsk skade på nervesystemet. Hos pasienter med avansert kreft kan de skyldes infiltrering av nerver eller nerverøtter, samt eksponering for kjemoterapeutiske midler eller strålebehandling.

Det må tas i betraktning at kreftpatienter ofte har en kompleks kombinasjon av smerte, som er forbundet med både sykdommen selv og dens behandling.

Hva er bedøvelse for onkologi fase 4 er bedre?

Over 80% av kreft smerter kan kontrolleres med billige oral medisiner. De er tildelt basert på type smerte, deres egenskaper, stedet for forekomst:

  1. Midler som er basert på varianter inkluderer:
  • Nociceptive smerter reagerer relativt godt på tradisjonelle analgetika, inkludert ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer og opioider.
  • Den neuropatiske smertefulle naturen til en metastatisk tumor er vanskelig å behandle. Situasjonen løses vanligvis av antiepileptiske legemidler eller trisykliske antidepressiva, som simulerer tiltak gjennom spredning av kjemiske nevrotransmittere som serotonin og norepinefrin.
  1. WHO tilbyr denne bedøvelsesstigen for systemisk styring av kreft smerte, avhengig av alvorlighetsgraden:
  • smertetærskelen på skalaen bestemmes av maksimalt opptil 3: en ikke-opioidgruppe, som ofte består av vanlige analgetika, spesielt "paracetamol", steroidmedikamenter, bisfosfonater;
  • smerte øker fra mild til moderat (3-6): en gruppe medisiner består av svake opioider, for eksempel "Codeine" eller "Tramadol";
  • Pasientens selvopplevelse forverres og økes til 6: terapeutiske tiltak er forutsatt av sterke opioider, som for eksempel morfin, oksykodon, hydromorfon, fentanyl, metadon eller oksymorfon.
  1. Overholdelse av gruppen med rusmidler og indikasjoner for bruk er:
  • ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: bein smerte, infiltrasjon av mykt vev, hepatomegali (aspirin, ibuprofen);
  • kortikosteroider: økt intrakranielt trykk, nervekompresjon;
  • antikonvulsive stoffer er effektive i paraneoplastisk nevropati: "Gabapentin", "Topiramat", "Lamotrigin", "Pregabalin";
  • Lokalbedøvelse fungerer lokalt, lindrer ubehag fra lokale manifestasjoner, for eksempel magesår forårsaket av kjemoterapi eller strålebehandling.

Analgetiske legemidler av den første gruppen i stadium 4 onkologi

Brukes med milde smertefulle opplevelser. Blant dem skiller seg ut:

  1. Antiinflammatorisk: "Acetaminophen" (paracetamol), "Aspirin", "Diklofenak" og andre. De virker i kombinasjon med sterkere stoffer. Kan påvirke lever og nyrefunksjon.
  2. Steroider (Prednisolon, Dexamethason) er nyttige for lindring av smerte assosiert med trykket av en voksende tumor på omgivende vev.
  3. Bisfosfonater lindrer smerte i ondartede formasjoner av bryst- og prostata kjertler, og myelom, som er vanlige for beinstrukturer.
  4. Inhibitorer selektiv cyklooksygenase type 2 ( "Rofecoxib" "celecoxib", osv) - En ny generasjon av legemidler som utøver analgetisk og antitumoraktivitet, uten at det påvirker den gastrointestinale traktus.

Svake smertestillende midler for kreftstadiet 4

Disse inkluderer:

  1. "Codeine" er et svakt opioid, som noen ganger administreres sammen med paracetamol eller andre legemidler.
  2. "Tramadol" er et opioid stoff i tabletter eller kapsler som tas hver 12. time. Maksimal dose i 24 timer er 400 mg.

Moderne smertestillende midler for kreftstadiet 4

De representerer kraftige opioider, blant annet:

  1. "Morfin" med en sakte utgivelse av innholdet, som gjør det mulig å stabilisere pasientens tilstand over lange perioder.
  2. "Fentanyl" og "Alfentanil" er syntetiske opiater i form av tabletter under tungen, lapp, injeksjoner, tabletter.
  3. "Buprenorfin" er en sterk smertestillende middel som akkumuleres i blodet etter 24 timer.
  4. "Oxykodon" er nyttig for bein smerte eller nervevev.
  5. "Hydromorfon": inneholdt i kapsler med umiddelbar frigjøring, akselerert virkning og væsker til injeksjoner.
  6. "Metadon": Vel kontrollerer smerten i nerver.

Anestesi for onkologi fase 4 er valgt av onkologen, avhengig av den enkelte situasjon og hver enkelt pasienthistorie.

Smertepiller og anestesi for onkologi: regler, metoder, narkotika, ordninger

Smerte er et av de viktigste symptomene på kreft. Dens utseende indikerer tilstedeværelsen av kreft, dets fremgang, sekundære svulster lesjoner. Anestesi for onkologi er den viktigste komponenten i den komplekse behandlingen av en ondartet svulst, som ikke bare er beregnet på å redde pasienten fra lidelse, men også for å bevare sin vitale aktivitet så lenge som mulig.

Hvert år dør opptil 7 millioner mennesker fra onkopatologi i verden, med dette smertsyndromet om en tredjedel av pasientene, er bekymret i de første stadiene av sykdommen og nesten alle i avanserte tilfeller. Å håndtere slike smerter er ekstremt vanskelig av flere grunner, men selv de pasientene som har tall i dag, og prognosen er ekstremt skuffende, trenger tilstrekkelig og forsvarlig anestesi.

Smerte bringer ikke bare fysisk lidelse, men også krenker den psyko-emosjonelle sfæren. Hos pasienter med kreft, på grunn av smertsyndrom, utvikler depresjon, selvmordstanker og til og med forsøk på å unnslippe fra livet, vises. På dagens stadium av medisinutvikling er et slikt fenomen uakseptabelt, fordi i onkologers arsenal er det mange midler, hvor riktig og rettidig bruk av som i tilstrekkelige doser kan eliminere smerte og forbedre livskvaliteten betydelig og bringe den nærmere til andre.

Vanskelighetsproblemer i onkologi skyldes en rekke årsaker:

  • Smerte er vanskelig å vurdere korrekt, og enkelte pasienter kan ikke lokalisere eller beskrive det riktig.
  • Smerte er et subjektivt begrep, derfor er dets styrke ikke alltid i samsvar med hva pasienten beskriver - noen underdriver det, andre overdriver;
  • Nektelse av pasienter fra smertelindring;
  • Narkotisk analgetika er kanskje ikke tilgjengelig i riktig mengde;
  • Mangel på spesiell kunnskap og en klar ordning for å foreskrive smertestillende midler hos de onkokliniske legene, samt å forsømme det foreskrevne pasientregimet.

Pasienter med onkologiske prosesser er en spesiell kategori av mennesker som tilnærmingen må være individuell. Det er viktig for legen å finne ut nøyaktig hvor smerten kommer fra og graden av intensitet, men på grunn av den ulike smertetærskelen og den subjektive oppfatningen av negative symptomer, kan pasientene betrakte den samme smerten på forskjellige måter.

Ifølge moderne data kan 9 av 10 pasienter helt kvitte seg med smerter eller redusere det med et velvalgt analgetisk skjema, men for dette må legen bestemme sin kilde og styrke på riktig måte. I praksis skjer saken ofte annerledes: åpenbart sterkere stoffer foreskrives enn det som er nødvendig på dette stadiet av patologien, pasientene observerer ikke timeplanen for deres administrasjon og dosering.

Årsaker og mekanisme for smerte i kreft

Alle vet at hovedfaktoren i utseendet av smerte er den voksende svulsten i seg selv, men det er andre grunner som provoserer og intensiverer det. Kunnskap om mekanismer for smerte syndrom er viktig for legen i prosessen med å velge en bestemt terapeutisk plan.

Smerte i en kreftpasient kan være assosiert med:

  1. Faktisk kreft, ødelegge vev og organer;
  2. Samtidig betennelse, forårsaker muskelkramper;
  3. Operasjonen (innen fjernundervisning);
  4. Samtidig patologi (leddgikt, neuritt, neuralgi).

Graden av alvorlighet skiller mellom svak, moderat, intens smerte, som pasienten kan beskrive som stikkende, brennende, bankende. I tillegg kan smerte både periodisk og permanent. I sistnevnte tilfelle er risikoen for depressive lidelser og pasientens ønske om å dele med livet høyest, mens han virkelig trenger styrke til å bekjempe sykdommen.

Det er viktig å merke seg at smerten i onkologi kan ha en annen opprinnelse:

  • Visceral - bekymret lenge, lokalisert i bukhulen, men samtidig finner pasienten det vanskelig å si hva som egentlig gjør vondt (trykk i magen, forspenning i ryggen);
  • Somatisk - i strukturer i muskel-skjelettsystemet (bein, leddbånd, sener), har ingen klar lokalisering, øker kontinuerlig og som regel karakteriserer sykdomsprogresjonen i form av benmetastaser og parenkymale organer;
  • Neuropatisk - assosiert med virkningen av tumornoderen på nervefibrene, kan oppstå etter stråling eller kirurgisk behandling som følge av skade på nerver;
  • Psykogen - den mest "vanskelige" smerten, som er forbundet med følelsesmessige erfaringer, frykt, overdrivelse av alvorlighetsgraden av tilstanden hos pasienten, den stoppes ikke av analgetika og er vanligvis karakteristisk for personer utsatt for selvhypnose og emosjonell ustabilitet.

Gitt mangfoldet av smerte, er det lett å forklare mangelen på en universell bedøvelse. Når en lege foreskrives, bør en lege ta hensyn til alle mulige patogenetiske mekanismer i uorden, og behandlingsordningen kan kombinere ikke bare medisinsk støtte, men også hjelp fra en psykoterapeut eller en psykolog.

Ordning for smerterapi i onkologi

Til dags dato er den mest effektive og hensiktsmessige anerkjente tretrinns behandling for smerte, hvor overgangen til neste gruppe medikamenter kun er mulig med ineffektiviteten til den forrige i maksimale doser. En slik ordning som ble foreslått av Verdens helseorganisasjon i 1988, brukes overalt og er like effektiv i kreft i lunge, mage, bryst, bløtvev eller bensarkom og mange andre ondartede svulster.

Behandling av progressiv smerte begynner med ikke-narkotiske analgetika, gradvis øker dosen, og deretter flyttes til svake og sterke opiater i henhold til ordningen:

  1. Ikke-narkotisk analgetisk (ikke-steroide antiinflammatorisk narkotika - NSAID) med adjuverende terapi (mild og moderat smerte).
  2. Ikke-narkotisk analgetisk, svak opiat + adjuverende terapi (moderat og alvorlig smerte).
  3. Ikke-narkotisk analgetika, sterk opioid, adjuverende terapi (med konstant og alvorlig smertesyndrom i stadium 3-4 kreft).

Hvis du følger den beskrevne narkoseforløpet, kan effekten oppnås hos 90% av kreftpatienter, mens mild og moderat smerte forsvinner helt uten forskrivning av narkotika, og alvorlig smerte elimineres ved bruk av opioid narkotika.

Adjuvant terapi er bruk av medisiner med egne fordelaktige egenskaper - antidepressiva (imipramin), kortikosteroidhormoner, rettsmidler for kvalme og andre symptomatiske midler. De er satt sammen vitnesbyrd om visse pasientgrupper: antidepressiva og antikonvulsiva for depresjon, nevropatisk smerte mekanisme, og intrakranial hypertensjon, skjelettsmerter, nerver og spinalrøtter neoplastisk prosess - deksametason, prednisolon.

Glukokortikosteroider har en sterk anti-inflammatorisk effekt. I tillegg øker de appetitten og forbedrer følelsesmessig bakgrunn og aktivitet, noe som er ekstremt viktig for kreftpasienter, og kan administreres parallelt med smertestillende midler. Bruk av antidepressiva, antikonvulsive midler, hormoner tillater i mange tilfeller å redusere dosen av smertestillende midler.

Når du forskriver en behandling, må legen nøye overholde de grunnleggende prinsippene:

  • Dosen av smertestillende midler i onkologi er valgt individuelt basert på smertenes alvorlighetsgrad, det er nødvendig å oppnå dets forsvunnelse eller det tillatte nivået når kreften løper med minimal mulig mengde medisinering tatt
  • Resept av narkotika utføres strengt i tide, men ikke med utvikling av smerte, det vil si neste dose administreres før den forrige slutter å opptre;
  • Dosen av legemidler øker gradvis, bare hvis maksimal mengde av et svakere legemiddel er ineffektivt, er minimums doseringen av den sterkere foreskrevet;
  • Preferanse bør gis til orale doseringsformer som brukes i form av patcher, suppositorier, løsninger, med ineffektivitet, det er mulig å bytte til injeksjonsruten for administrering av smertestillende midler.

Pasienten er informert om at den foreskrevne behandlingen skal tas i timen og i henhold til hyppigheten og dosen angitt av onkologen. Hvis stoffet slutter å virke, blir det først forandret til en analog fra samme gruppe, og hvis de er ineffektive, blir de overført til sterkere analgetika. Denne tilnærmingen gjør det mulig for oss å unngå en urimelig rask overgang til sterke stoffer, etter starten av behandlingen, som det ikke lenger vil være mulig å komme tilbake til svakere.

De vanligste feilene som fører til ineffektivitet føres regimer er ansett unødvendig rask overgang til mer effektive legemidler som enda ikke utslitte muligheter i den foregående gruppe, er for høye doser, noe som gjør sannsynligheten for bivirkninger øker dramatisk, mens smertene ikke blir stoppet, og også manglende overholdelse av behandlingsregimet med utelatelse av doser eller økning i intervallene mellom å ta stoffene.

Stage I analgesi

Når det oppstår smerte, administreres ikke-narkotiske analgetika først - ikke-steroide antiinflammatoriske, antipyretiske:

  1. paracetamol;
  2. aspirin;
  3. Ibuprofen, naproxen;
  4. Indometacin, diklofenak;
  5. Piroxicam, Movalis.

Disse stoffene blokkerer produksjonen av prostaglandiner, noe som fremkaller smerte. En egenskap av deres handlinger anses å være opphør av effekten ved å oppnå maksimal tillatelig dose, de utnevnes uavhengig av mild smerte og for moderat til alvorlig smerte, i kombinasjon med narkotiske stoffer. Antiinflammatoriske stoffer er spesielt effektive i tumormetastase til beinvev.

NSAID kan tas i form av tabletter, pulver, suspensjoner eller injeksjoner som anestesi-injeksjoner. Administrasjonsruten bestemmes av den behandlende legen. Med tanke på den negative effekten av NSAIDs på magesmukningen i fordøyelseskanalen under enteral bruk, anbefales det å bruke dem under omslaget til misoprostol eller omeprazol til pasienter med gastritt, magesår, for personer over 65 år.

De beskrevne legemidlene selges på apotek uten resept, men du bør ikke foreskrive og ta dem selv uten råd fra en lege på grunn av mulige bivirkninger. I tillegg endrer selvmedisinering den stramme ordningen med analgesi, medisiner kan bli ukontrollert, og i fremtiden vil dette føre til en betydelig reduksjon i effektiviteten av behandlingen generelt.

Som monoterapi smertebehandling kan begynne med å motta dipyrone, acetaminofen, aspirin, piroxicam, meloksikam, etc. Kombinasjoner -. + Ibuprofen, naproksen eller diklofenak, ketorolac + + etodolac. Gitt de sannsynlige bivirkningene, er det bedre å bruke dem etter et måltid, drikker melk.

Injiseringsbehandling er også mulig, spesielt hvis det er kontraindikasjoner for oral administrering eller redusert effekt av tabletter. Så smertestillende midler kan inneholde en blanding av dipyron med difenhydramin med mild smerte, med utilstrekkelig effekt, er den antispasmodiske papaverinen tilsatt, som erstattes av ketan hos røykere.

En forbedret effekt kan også gis ved tilsetning av dipyron og difenhydramin Ketorol. Bonesmerter er bedre å eliminere slike NSAID som meloksikam, piroxicam, xefokam. Seduxen, beroligende midler, motilium og gercal kan brukes som en adjuvansbehandling i første behandlingsstadium.

II behandlingsstadium

Når effekten av anestesi ikke oppnås med maksimale doser av de ovenfor beskrevne midler, bestemmer onkologen å fortsette til det andre trinn av behandlingen. På dette stadiet stoppes progressiv smerte av svake opioide analgetika - tramadol, kodein, promedol.

Tramadol er anerkjent som det mest populære stoffet på grunn av brukervennlighet, fordi det er tilgjengelig i tabletter, kapsler, suppositorier, oral oppløsning. Den er preget av god toleranse og relativ sikkerhet, selv med langvarig bruk.

Kanskje utnevnelsen av de kombinerte midlene, som inkluderer ikke-narkotiske smertestillende midler (aspirin) og narkotisk (kodein, oksykodon), men de har en endelig effektiv dose, når de når hvilken ytterligere administrasjon ikke er tilrådelig. Tramadol, som kodein, kan suppleres med antiinflammatoriske (paracetamol, indometacin) midler.

Smertemedisinering for kreft i den andre fasen av behandlingen er tatt hver 4-6 timer, avhengig av intensiteten i smerte syndromet og den tiden som stoffet virker hos en bestemt pasient. Endre mengden medisinering og doseringen er uakseptabel.

Andre-trinns smertestillende midler kan inneholde tramadol og dimedrol (samtidig), tramadol og seduksen (i forskjellige sprøyter) under streng kontroll av blodtrykket.

Trinn III

En sterk bedøvelse for onkologi er vist i avanserte tilfeller av sykdommen (stadium 4 kreft) og med ineffektiviteten til de to første stadiene av det analgetiske skjemaet. Den tredje fasen inkluderer bruk av narkotiske opioide stoffer - morfin, fentanyl, buprenorfin, omnopon. Disse er sentralt virkende midler som undertrykker overføring av smertesignaler fra hjernen.

Narkotiske analgetika har bivirkninger, hvorav den viktigste er avhengighet og gradvis svekkelse av effekten, noe som krever en økning i dosen, slik at behovet for å gå videre til tredje fase avgjøres av et ekspertråd. Først når det blir kjent at tramadol og andre svakere opiater ikke lenger fungerer, er morfin foreskrevet.

Den foretrukne administrasjonsruten er inne, sc, inn i venen, i form av en lapp. Det er ekstremt uønsket å bruke dem i muskelen, siden pasienten i dette tilfellet vil oppleve alvorlig smerte fra selve injeksjonen, og det aktive stoffet vil bli absorbert ujevnt.

Narkotiske smertestillende midler kan forstyrre lungene, hjerte, føre til hypotensjon, derfor, hvis de blir stadig tatt, er det tilrådelig å beholde en antidot - naloxon i hjemmemedisinskapet, som hvis bivirkninger utvikles, vil raskt hjelpe pasienten til å gå tilbake til normal.

Et av de mest foreskrevne legemidlene har lenge vært morfin, hvor lengden av den analgetiske effekten som når 12 timer. Startdosen på 30 mg med økt smerte og nedsatt effekt økes til 60, injiserer legemidlet to ganger om dagen. Hvis pasienten mottok smertestillende midler og tar oral behandling, øker mengden medisinering.

Buprenorfin er et annet narkotisk analgetikum som har mindre utprøvde bivirkninger enn morfin. Når den påføres under tungen, begynner effekten etter en kvart time og blir maksimal etter 35 minutter. Effekten av buprenorfin varer opptil 8 timer, men du må ta det hver 4-6 timer. I begynnelsen av medisinering vil onkologen anbefale å legge sengestøtten i den første timen etter å ha tatt en enkelt dose av legemidlet. Når det tas høyere enn maksimal daglig dose på 3 mg, øker effekten av buprenorfin ikke som anbefalt av legen.

Med vedvarende smerter med høy intensitet tar pasienten smertestillende midler i henhold til foreskrevet regime, uten å endre doseringen alene, og jeg hopper over neste medisinering. Det skjer imidlertid at smerten plutselig øker, mot bakgrunnen av behandlingen, og deretter er det raskt antydende midler, fentanyl.

Fentanyl har flere fordeler:

  • Handlingshastighet;
  • Sterk analgetisk effekt;
  • Øk dosen øker og effektivitet, det er ingen "tak" av handling.

Fentanyl kan injiseres eller brukes som en del av patcher. Den smertestillende patchen virker i 3 dager når langsom frigjøring av fentanyl og inntreden i blodet oppstår. Virkningen av legemidlet begynner etter 12 timer, men hvis plaster ikke er nok, er det mulig å oppnå ekstra intravenøs administrering for å oppnå effekten av plasten. Dosen av fentanyl i plasteret velges individuelt på grunnlag av den allerede foreskrevne behandlingen, men eldre pasienter med kreft trenger mindre enn unge pasienter.

Bruk av plasteren er vanligvis vist i tredje fase av smertestillende skjema, og spesielt - ved brudd på svelging eller problemer med venene. Noen pasienter foretrekker plaster som en mer praktisk måte å ta medisinen på. Fentanyl har bivirkninger, inkludert forstoppelse, kvalme og oppkast, men de er mer uttalt med morfin.

I kampen med smerte fagfolk kan bruke en rekke forskjellige måter for administrering av medikamenter, i tillegg til de vanlige intravenøse og orale - blokkade bedøvelse nerveblokkering anestesi neoplasi vekstområder (i ekstremiteter, pelvis strukturer av ryggraden), epidural smertelindring med installasjon av en permanent kateter, innføring av medikamenter i myofasciell intervaller, nevrokirurgiske operasjoner.

Anestesi hjemme er underlagt de samme kravene som i klinikken, men det er viktig å sikre kontinuerlig overvåkning av behandling og korreksjon av doser og typer legemidler. Det er med andre ord umulig å selvmiljøere hjemme, men onkologens avtale bør følges nøye og medisinen skal tas på den planlagte tiden.

Folk rettsmidler, men veldig populært, er fortsatt ikke i stand til å arrestere den sterke smerter som følger svulster, selv om internett mye syre behandling oppskrifter, sult og selv giftige urter, som er uakseptabelt i kreft. Det er bedre for pasienter å stole på den behandlende legen og anerkjenne behovet for narkotikabehandling uten å kaste bort tid og ressurser på den åpenbart ineffektive kampen med smerte.

Kreft smertestillende midler

I kreftpasienter er smerte alltid tilstede. Det kliniske bildet av smerte i onkologi avhenger av det berørte organet, kroppens generelle tilstand, terskelen for smertefølsomhet. Behandling av fysisk smerte og mental tilstand krever deltagelse av et team av leger - onkologer, radiologer, kirurger, farmakologer og psykologer. Legene på Yusupov sykehuset i Moskva jobber svært profesjonelt i onkologisk retning. Onkologer har utviklet en trinnvis ordning for behandling av smerte, noe som gjør det mulig å lette pasientens tilstand betydelig og lindre ham fra de smertefulle smertefulle angrepene.

Kreftbedøvelse

Kreftlindring er en integrert del av medisinsk manipulasjon. Smerte er et signal om at sykdommen utvikler seg. Fra et medisinsk synspunkt er smerte det første signalet du bør søke hjelp. Følelsen av smerte oppstår når irritasjon av følsomme nerveender som er vanlige i hele kroppen. Smerte reseptorer er utsatt for noen irriterende stoffer. Hver pasients følsomhet bestemmes individuelt, så beskrivelsen av smerten er forskjellig for hver. I tilfelle av tumorprosessen er smerte ikke karakterisert som et midlertidig fenomen, det oppnår en permanent, kronisk kurs og er ledsaget av spesifikke forstyrrelser.

Årsakene til fysisk smerte kan være følgende:

  • Tilstedeværelsen av en svulst;
  • komplikasjoner av den ondartede prosessen;
  • effekter av anestesi etter operasjon;
  • bivirkninger av kjemoterapi, strålebehandling.

Ved type onkologer deler smerten:

  • fysiologisk smerte - forekommer ved oppfatningen av smertereceptorer. Den er preget av en kort kurs, er direkte avhengig av styrken til den skadelige faktoren;
  • neuropatisk smerte - som følge av skade på nerver;
  • psykogen smerte - smerte forårsaket av det kraftigste stresset på bakgrunn av sterke erfaringer.

Kreftpasienter er en spesifikk gruppe pasienter som flere typer smerter kan danne samtidig. Derfor er bruk av smertestillende midler en viktig faktor i å yte hjelp.

Evaluering av kreftpasient

Omfattende vurdering er et viktig aspekt for vellykket håndtering av smertefulle opplevelser. Onkologer bruker det regelmessig til å fortsette å foreskrive tilstrekkelig behandling.

Egenskaper ved statlig vurdering:

  • alvorlighetsgrad;
  • varighet;
  • intensitet;
  • lokalisering.

Vanligvis bestemmer pasienten arten av smerten alene, basert på individuell følsomhet og oppfatning. Informasjon om smerter som er tilstede hos kreftpasienter, gjør det mulig for legen å velge riktig måte å kontrollere, om mulig, å blokkere smerten og lindre tilstanden.

Analgesi for kreft 4 grader

Onkologi-stadiene viser hvor dypt den ondartede svulsten har vokst til nærliggende vev, enten det har klart å danne metastaser. Dette er informativ for leger, fordi det gir deg mulighet til å utvikle effektiv behandlingstaktikk, for å lage en prognose. Den farligste er den fjerde graden av ondartet neoplasma - metastatisk kreft, som er fast irreversibel ukontrollert vekst av unormale celler og skade på naboorganer, samt dannelsen av metastaser - tilknyttede tumorfoci.

Over 80% av onkologiske smerter kontrolleres av leger ved hjelp av billige orale smertestillende legemidler. Anestesi for kreft stadium 4 er obligatorisk, fordi smerten er intens.

Lav smerte reagerer relativt godt på analgetika samt ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Den nevropatiske smerten som oppstår med metastatisk kreft er vanskelig å eliminere. Situasjonen er løst ved bruk av anti-epileptiske legemidler, trisykliske antidepressiva.

Skalaen av intensiteten av smerte fra 0 til 10: null - ingen smerte, ti - det maksimale punktet av tålmodighet smerte.

I Yusupov-sykehuset har onkologer utviklet en faset plan for smertebehandling, avhengig av alvorlighetsgraden. Dette gjør at du kan forbedre pasientens tilstand betydelig og redde ham fra de smertefulle smertefulle angrepene:

  • smertetærskel i en skala på opptil tre: analgetika for kreft utføres med preparater av en ikke-opioidgruppe: analgetika, særlig paracetamol, steroidmedikamenter;
  • mild til moderat smerte (på en skala fra 3-6): En liste består av stoffer fra gruppen med svake opioider, for eksempel Codeine eller Tramadol;
  • økende smerte, på en skala større enn 6: sterke opioider - morfin, oksykodon, fentanyl, metadon.

Myten om den forestående døden til en person som er diagnostisert med en fjerde klasse kreft er utbredt. Onkologene til Yusupov-sykehuset avviser disse dataene: Et godt utvalgt behandlingssystem gir deg mulighet til å forlenge livet og forbedre kvaliteten betydelig i opptil fem år. Klinikken opererer aktivt palliativ omsorgsenhet for kreftpasienter. Palliativ omsorg er en av de typer medisinsk behandling som er rettet mot å lindre smerte, forbedre pasientens livskvalitet og psykologisk støtte. I Yusupov sykehus er palliativ omsorg gitt av et team av spesialister, som inkluderer: onkologer, kjemoterapeuter, terapeuter og anestesi-spesialister. De fleste pasientene i Yusupov-sykehuset etter et behandlingsforløp med kjemoterapi-medisiner, går vellykket tilbake til fullverdig liv. Pasienter gjenvinne evnen til aktivt å kommunisere med venner og slektninger.

Mål for palliativ omsorg:

  • lettelse av forhold som krever nødhjelp;
  • en reduksjon i størrelsen på en ondartet neoplasma og vekstretardasjon
  • eliminering av smerte og andre symptomer forårsaket av kjemoterapi;
  • psykologisk støtte til pasienten og hans slektninger;
  • profesjonell pasientbehandling.

I Yusupov sykehus er alle typer palliativ omsorg gitt.

Kreft smertelindring (magekreft, brystkreft, tarmkreft) utføres med følgende legemidler:

  • Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: Ben smerte, infiltrasjon av mykt vev, hepatomegali - Aspirin, Ibuprofen;
  • kortikosteroidmedikamenter: økt intrakranielt trykk, klemt nerve;
  • antikonvulsiva midler: gabapentin, topiramat, lamotrigin;
  • lokalbedøvelse brukes til lokale manifestasjoner, som sår i munnslimhinnen, forårsaket av kjemoterapi eller strålingseksponering.

Med sykdomsprogresjonen "nekter" ikke-narkotiske smertestillende midler å effektivt hjelpe. Det kommer en tid da maksimal økning i dosering ikke eliminerer smerten. Situasjonen er poenget med overgang til neste stadium av anticancerbehandling, som er nødvendig for å eliminere smerte. I tilfelle kreft i fjerde grad velger onkologen bedøvelsen, styrt av pasientens individuelle situasjon og sykdommens historie.

For alvorlig smerte, brukes kraftige opiater:

  • Morfin. Effektivt reduserer smerte. Ikke bare fysisk smerte er eliminert, men også av psykogen opprinnelse. Legemidlet har beroligende egenskaper. Indikasjoner: brukes til å gi en kraftig hypnotisk effekt i søvnforstyrrelser på grunn av ubehagelig smerte hos kreftpasienter;
  • Fentanyl. Det tilhører gruppen av syntetiske opiater, eller narkotiske analgetika. Det virker på sentralnervesystemet, blokkerer overføringen av smerteimpuls. Ved bruk av fentanyl i form av tabletter under tungen utvikler effekten på 10-30 minutter, og varigheten av analgesi varer opptil seks timer. Det anbefales vanligvis for Tramadols ineffektivitet;
  • Buprenorfin er en kraftig bedøvelse for onkologi, systematisk og vedvarende smerte. For smertestillende aktivitet overskrider morfin. Med en økning i dose øker ikke den analgetiske effekten;
  • Metadon. Det anbefales i tilfelle når smerten ikke kan lindres av andre stoffer.

Adjuvans medisiner kan foreskrives grundig, men kombinerer dem med en onkolog. Valget avhenger ikke bare av pasientens behov, men også aktiviteten til det aktive stoffet. Adjuvanser er et bredt konsept, da gruppen inneholder stoffer som forbedrer effekten av smerterapi. Disse kan være antidepressiva eller beroligende midler, antiinflammatoriske stoffer, samt legemidler som reduserer eller eliminerer bivirkningene av ulike ikke-narkotiske analgetika og narkotiske smertestillende legemidler.

Kreft smertestillende midler brukes kun under streng tilsyn av en lege og blir den eneste redningen til pasienten som ikke kan bære den ubehagelige smerten. Bare en onkolog kan foreskrive disse stoffene: doseringen og den rette kombinasjonen av legemidler spiller en viktig rolle i å ta den.

Forbedring av metoder for behandling av onkologiske sykdommer i senere stadier førte til innføring av prosedyrer som ville forbedre pasientens livskvalitet betydelig. Dessverre er smertsyndrom som kompliserer kreftpatologi en vanskelig klinisk oppgave. Dens eliminering passer ikke alltid inn i rammen av standardordningen. Derfor, med ineffektiviteten av terapien for å oppnå maksimal effekt, tar doktoren beslutningen om å erstatte smertestillende.

Kreftbehandlingsalternativer øker stadig. I Yusupov-sykehuset er unike, moderne medisiner brukt til å behandle pasienter med onkologi.

Kreftbedøvelse

Vår klinikk organiserer et komplett spekter av smertebehandling prosedyrer, inkludert moderne metoder.

WHO tre-trinns smertestillende trapp

  1. Ikke-opioide analgetika - NSAID, Paracetamol (om nødvendig, adjuverende terapi);
  2. Svak opioid smertestillende ± Paracetamol eller NSAIDs; Sterk opioid smertestillende i lave doser ± Paracetamol eller NSAIDs (om nødvendig adjuverende terapi);
  3. Sterk opioid smertestillende ± Paracetamol eller NSAIDs (om nødvendig adjuverende terapi).

Prinsippene for smertebehandling proklamert av WHO er brukt:

  • "Oralt" (oral) betyr at alle injiserbare former for smertestillende midler bør utelukkes. Ikke-invasive doseringsformer skal administreres (tabletter, kapsler, sirup, transdermale terapeutiske systemer, rektale former for legemidler, etc.).
  • "Døgnet rundt" - smertestillende midler skal foreskrives regelmessig i henhold til ordningen, i samsvar med varigheten av effekten av stoffet, og ikke venter på utvikling av alvorlig smerte, unntatt muligheten for "gjennombrudd" av smerte.
  • "Stigende" - valget av narkotika for smertelindring er fra ikke-opioide analgetika for milde smerter, "myke" opioider for moderat smerte og sterke opioide analgetika for alvorlig smerte etter hvert som smertenes intensitet øker, i samsvar med "smertelindringsstigen". "
  • "Individuell tilnærming" - innebærer behovet for "individuelt" utvalg av smertestillende midler og er basert på det selektive valget av den mest effektive analgetika i riktig dose med de minste bivirkningene for hver enkelt pasient, idet man tar hensyn til egenskapene til hans fysiske tilstand.
  • "Med oppmerksomhet på detaljer" - involverer å ta hensyn til egenskapene og detaljene til hver pasient, selvfølgelig utnevnelsen av samtidig analgetika og adjuverende legemidler, som det oppstår behov for dem, overvåking av pasienter.

Hvordan lindre smerten

Terapi "mild smerte"

Pasienten er foreskrevet ikke-opioid analgetika - NSAIDs (Ibuprofen, Diclofenac, Ketoprofen, etc.), Paracetamol. Ved valg av stoff, hepatotoksisitet og nefrotoksisitet som er iboende i alle ikke-opioide analgetika, samt gastrotoxicitet av ikke-selektive NSAIDs, tas hensyn til kardiovaskulære risikoer ved bruk av selektive NSAID. Bruk av førstelinjemedisiner er tilrådelig å bli ledsaget av adjuvans og symptomatisk terapi: ionpumpeblokkere, kortikosteroider, antispasmodika, benzodiazepiner, antihistaminer, etc.

Behandling av "moderat" smerte

Den orale administrasjonsmåten for medikamenter er foretrukket dersom pasienten kan ta medisiner ved munn. For pasienter med mild eller moderat smerte, der tilstrekkelig smertekontroll ikke oppnås ved regelmessig oral administrasjon av paracetamol eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, kan tilsetning av en opioidanalgetisk (for eksempel kodein eller tramadol) tatt oralt, sikre effektiv smertelindring uten uønskede bivirkninger. Alternativt kan lave doser opioid analgetika (f.eks. Morfin, fentanyl TTC) bli brukt.

Terapi av "sterk" smerte

Hvis smerten er intens, er tramadol i kombinasjon med NSAID eller paracetamol ineffektiv, bør du starte behandling med sterke opioidanalgetika. Hvis de ble foreskrevet for moderat smerte, bør dosen av legemidlet økes til en effektiv en. De registrerte langvarige former for sterke opioide analgetika i vårt land og brukt i vår klinikk er: morfin i kapsler og tabletter, TTC fentanyl.

Det finnes for øyeblikket ikke sterke, kortvirkende opioider i ikke-invasive former på Russlands føderale område, men i henhold til Russlands regjeringskommisjon "Handlingsplan (Veibeskrivelse)" Øke tilgjengeligheten av opioider og psykotrope stoffer til medisinsk bruk "morfin i kortvirkende tabletter med 5 og 10 mg vil bli registrert og vises i klinisk praksis i IV kvartal. 2018

Metoder for behandling av smertsyndrom, som brukes i klinikken

Grunnleggende når man velger metode for anestesi for onkologi er ikke bare effektiviteten av handlingen, men også praktisk for pasienten, virkningen på livskvaliteten. Først ble invasive metoder nesten alltid brukt - injeksjoner.

Et alternativ til den allment aksepterte tilnærmingen til behandling av pasienter var den vellykkede introduksjonen av permanente venøse porter (portsystemer). Implantable portsystemer for venøs tilgang brukes til intravenøs administrering av kjemoterapi, antibiotika, antivirale legemidler, smertestillende midler, parenteral ernæring, transfusjoner eller blodprøvetaking.

Moderne anestesimetoder er varierte og så behagelige som mulig for pasienter.

Bruk hurtigkoblingene for å finne ut om metoden for smertelindring du er interessert i:

Smerte relievers

Dette er en metode for transdermal administrering av legemidlet. Låsen inneholder fire lag: en beskyttende polyesterfilm, et reservoar med det aktive stoffet (for eksempel med fentanyl), en membran som korrigerer frigjøringsintensiteten og et klebrig lag. Plasten kan sitte fast hvor som helst. Fentanyl frigjøres gradvis over 3 dager. Handlingen skjer etter 12 timer, etter fjerning reduseres konsentrasjonen av stoffet i blodet sakte. Dosen kan være forskjellig, den er valgt individuelt. Plasten er foreskrevet som regel i begynnelsen av den tredje fasen av anestesi for onkologi.

Spinal anestesi

I spinalbedøvelse injiseres legemidlet i spinalkanalen, subaraknoid. Dette fører til en midlertidig "off" taktil og smertefølsomhet. Introduksjon krever en viss erfaring fra legen. Lokalt anestesi og opioid analgetika brukes som bedøvelse. Effekten er lang og uttalt. Den brukes hovedsakelig til kirurgiske inngrep, for akutt, uutholdelig smerte, har en rekke bivirkninger på kardiovaskulære og respiratoriske systemer.

Epidural anestesi

Mer forsiktig, sammenlignet med forrige metode. Legemidlet er introdusert i det rommet hvor ryggnerven dannes. Legemidlene ligner på anestesi i ryggraden. Epidural anestesi brukes til å lindre smerter i lang tid, og oral og parenteral administreringsmetoder gir ikke resultater.

Kateteriseringsteknikker

Kateteriseringsteknikker kan gi langsiktig høyverdig smertelindring. Innføringen av havnesystemer i epidural og subarachnoid rom ved hjelp av lokale, narkotiske og adjuvante stoffer gjør det mulig lenge å kvitte seg med smertesyndromet og redusere bruken av andre analgetika som har bivirkninger.

Neurolyse gjennom mage-tarmkanalen ved bruk av endosonografi

Neurolyse (neurolyse) er prosessen med å ødelegge den nociceptive (smertefulle) nervøse banen.

En av de mest effektive metodene er nevrolysen av celiac (solar) plexus, lokalisert i retroperitonealplassen i overlivet og utfører innervering av bukorganene: mage, lever, biliary, bukspyttkjertel, milt, nyrer, binyrene, tykk og tynn tarm til milten bøying.

En analgetika administreres transgastralt gjennom mage-tarmkanalen, og endoskopisk ultralydstest sikrer nøyaktighet. Slike metoder for lokalbedøvelse brukes for eksempel for bukspyttkjertelkreft med en effektivitet på opptil 90%. Den smertestillende effekten kan vedvare i mer enn noen få måneder, mens narkotiske analgetika på den klassiske måten må administreres kontinuerlig.

Innføringen av narkotika i myofasciale utløserpunkter

Myofascial smertsyndrom er uttrykt i muskelkramper og smertefull fortykkelse i spente muskler. De kalles triggerpoeng og smertefulle når de presses. Injeksjon i utløser sonen lindrer smerte og forbedrer kroppsregionens mobilitet. Formålet med injeksjonen i triggerpunkter er å "bryte" smerte-spasmen-smerte sirkel. De behandler vellykket spasmer av mange muskelgrupper, spesielt i armer, ben, lumbal og nakke og hode. Ofte brukes som en ekstra terapi for fibromyalgi og spenning hodepine.

Fasial blokkering og blokkering av nerver og plexuser

Den samme kvalitative effekten er gitt av fascisk blokkering og blokkering av nerver og plexuser.

Nerve eller nerve plexus blokade involverer administrasjon av et stoff nær nerveen, som er forbundet med det berørte organet og forårsaker smerte. Prosedyrene for perifere blokkeringer utføres av erfarne spesialister som bruker ultralydsnavigasjon, noe som gjør at du lettere kan injisere det smertestillende legemidlet på ønsket sted uten å påvirke eller ødelegge nervestrukturene.

Bruken av hormonelle stoffer i blokkadeprosessen gjør det mulig å fjerne smerte i lang tid, og gjentatt blokkering kan lindre smerte i flere måneder. Avhengig av type bedøvelse utføres prosedyren en gang i året, halvårlig eller hver uke. Et annet pluss er det minste antall negative konsekvenser.

Radiofrekvens ablation

Dette er den mest nøyaktige teknologien, som er basert på selektiv termokoagulering av visse nerver med spesielle elektroder. Det berørte området kontrolleres nøye, slik at det kan virke på svært små områder uten å skade nærliggende motor og andre sensoriske nerver. Gjenoppretting etter at prosedyren finner sted svært raskt og nesten uten konsekvenser, som gjør at pasienten kan gå tilbake til normal aktivitet, kan denne prosedyren utføres uten innlagt sykehusinnleggelse. Radiofrekvens ødeleggelse gir en varig effekt. Effekten av prosedyren kan vare opptil et år eller mer. Neurom er ikke dannet.

Forekomsten av komplikasjoner og bivirkninger er svært liten. Hvis det oppstår smerte, kan behandlingen gjentas. Det skal imidlertid huskes at behandling av smerte med nerveødeleggelse er en palliativ metode og ikke er en erstatning for kirurgiske korreksjonsmetoder.

Pasienter med åpenbare psykiske lidelser, med sekundær smerte eller narkotikamisbruk er et upassende forhold for neurodestruktive manipulasjoner. Slike pasienter kan fortsette å klage på smerte, selv om prosedyren er vellykket. Før prosedyren skal pasienten ha en realistisk visning av utfallet av behandlingen. Han burde forstå at målet er å redusere smerte, og ikke å eliminere det helt.

Før den neurodestruktive prosedyren er det nødvendig å utføre en diagnostisk blokk. En god effekt fra en diagnostisk blokk kan forutsi et tilfredsstillende resultat av nevrodestruksjon. Imidlertid må samme diagnostiske blokk gjentas minst en gang til, selv om smertelindringen var signifikant for å negate placebo-effekten.

Hvis resultatet ikke er helt klart, bør differensiell blokkering brukes. Hos pasienter med vanlig eller multilateral smerte oppfyller behandlingsresultatet vanligvis ikke forventningene. Pasienten bør være oppmerksom på at eksponering for ett sted ikke kan føre til at den ønskede effekten oppnås og kan kreve ytterligere destruksjon for å redusere smerte så mye som mulig.

Leger fra European Clinic om radiofrekvens ablation:

Prosedyren bør unngås på blandede nerver, da dette kan føre til tap av hudfølsomhet og muskel svakhet. Deafferentational smerter kan forverres ved ødeleggelse av den skadede nerve. I tilfelle når smerten har en sentral opprinnelse (spinal eller høyere), kan ødeleggelsen av den perifere nerve forårsake en økning i smerteoppfattelsen på grunn av eliminering av innkommende stimulus. Det beste alternativet i dette tilfellet er nevrologering med TENS eller ryggmargsstimulering.

Neurokirurgiske inngrep

Under prosedyren kutter en nevrokirurg røttene til rygg- eller kranialnervene gjennom hvilke nervefibrene passerer. Dermed er hjernen ikke i stand til å motta smertesignaler. Kutting av røttene fører ikke til tap av motorisk evne, men det kan gjøre det vanskelig.

Pasientkontrollert analgesi (PCA)

Denne typen anestesi er basert på en enkel regel: pasienten mottar smertestillende midler når han ønsker det. Ordningen er basert på en individuell oppfatning av smerte og behovet for å ta smertestillende midler. I europeiske land har PCA blitt vedtatt som en standard for postoperativ smertebehandling. Metoden er enkel og relativt trygg. Imidlertid må pasientene gjennomgå en grundig orientering. Denne analgesien ble maksimert ved bruk av katetermetoder (epidural, spinal anestesi, nerve plexus blokkasje med installasjon av et kateter), samt ved bruk av portsystemer, både venøs og epidural og intratekal.

Smertebehandling i vår klinikk utføres av sertifiserte spesialister, anestesiologer, nevrokirurger, angiosurger og endoskopier, og anestesi er gitt på stadium 4 kreft.